Оффлайн
- Регистрация
- 21.07.20
- Сообщения
- 40.408
- Реакции
- 1
- Репутация
- 0
Круглый стол «БИЗНЕС Online» и КГМУ с ответами на главные вопросы о коронавирусе: маски, лечение и тяжесть последствий
«Это война микро- и макроорганизмов. Как она сложится, зависит от того, насколько будет стойким дух человека, который узнал, что у него положительный результат теста на коронавирус», — говорят участники круглого стола, организованного «БИЗНЕС Online» и Казанским медуниверситетом. Ведущие инфекционисты и пульмонологи Татарстана рассказали, заразны ли бессимптомные носители, распускать ли компаниям всех сотрудников по домам и почему переболевшим COVID-19 опасно расслабляться даже после выздоровления.
«БИЗНЕС Online» и КГМУ пригласили ведущих инфекционистов и пульмонологов Татарстана к откровенному разговору о COVID-19
Участники круглого стола:
Модераторы дискуссии: Алексей Созинов — ректор Казанского государственного медицинского университета, Рашид Галямов — издатель «БИЗНЕС Online».
Владимир Жаворонков: «Мы переживаем очень серьезную ситуацию: COVID-19 развивается вместе с другими ОРВИ на волне их сезонного подъема»
Как развивается Covid-19? Мы выходим на вторую волну, которая сильнее первой?
Владимир Жаворонков: Термин «вторая волна» сегодня ставится под вопрос, наши коллеги из Роспотребнадзора просят отойти от него…
Халит Хаертынов: Я согласен. Когда мы можем говорить о второй волне? Когда закончилась первая. Но она ведь не заканчивалась: инфекция никуда не исчезала даже летом.
Владимир Жаворонков: Мы переживаем очень серьезную ситуацию: COVID-19 развивается вместе с другими ОРВИ на волне их сезонного подъема. Работу осложняет необходимость диагностики ОРВИ, вызванных другими вирусами, а также экзальтированность населения, когда любой подъем температуры априори рассматривается как COVID-19. Идут массовые обращения к врачам. Если раньше все спокойно переживали температуру 37,5-38 дома, понимая, что это обычная респираторная инфекция, сегодня по таким случаям происходит очень много вызовов, что резко увеличивает нагрузку и на амбулатории, и на стационары, и на службу скорой помощи.
Халит Хаертынов: Я не могу сказать, что вирулентность падает. Со временем она действительно должна снизиться, но мы пока этого не видим. COVID-19 — особая инфекция. По идее, он, как и любое другое заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, должен иметь сезонность. Но что мы увидели за эти полгода? Инфекция началась весной, продолжилась в летние месяцы (причем пик пришелся на май-начало июня), потом было некое снижение, а сейчас снова подъем заболеваемости. Это логично, потому что наступило холодное время, когда традиционно идет всплеск респираторных инфекций. То, что эпидемия длится так долго, сценарий для нас неожиданный. Первоначальные прогнозы были, что через два-три месяца, когда солнце появится и потеплеет, инфекция закончится. Эпидемия гриппа, например, не продолжается более двух месяцев. Нечто подобное мы ожидали и от коронавируса. Но этого, к сожалению, не произошло.
Халит Хаертынов: «Что касается лечения, появляются новые препараты. Но золотой пилюли не существует»
Когда это все закончится?
Халит Хаертынов: Есть различные прогнозы. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко допускает, что эпидемия продлится год, значит речь идет о ее окончании в феврале–марте 2021. Но есть и другие мнения, согласно которым пандемия COVID-19 продлится несколько лет. Мы пока не можем ответить на вопрос, когда достигнем пика: он может произойти через неделю, месяц, два месяца…
Диана Абдулганиева: Если мы исходно считали, что это больше легочная инфекция, то сейчас понимаем, что она поражает внутренние органы: и сердечно-сосудистую систему, и желудочно-кишечный тракт, и центральную, и периферическую нервную систему — мы все это наблюдаем у наших пациентов. Если раньше мы говорили о жизни после COVID-19, то сейчас рассуждаем уже о жизни вместе с коронавирусом.
Владимир Жаворонков: Мы научились понимать, диагностировать и лечить COVID-19. Опыта стало гораздо больше. Огромные усилия проводит КГМУ по обучению персонала, разворачиваются ситуационные центры, где проводятся виртуальные консилиумы. Развернуты провизорные госпитали, где идет постановка диагноза, и специализированные — так называемые ковидарии для лечения.
Алексей Созинов: Около 400 сотрудников КГМУ принимают непосредственнее участие в оказании медицинской помощи, причем 189 из них непосредственно связаны с работой временных инфекционных госпиталей. Большая армия — ординаторы обучающиеся, которые уже имеют диплом врача, многие из них проходят практическую подготовку на базе амбулаторных учреждений Казани. 393 студента работают в медучреждениях, в основном на должностях средних медицинских работников. Еще у 149 студентов в эти дни началась поликлиническая практика. Продолжают работать почти 300 волонтеров, штаб организации «Волонтеры-медики», которая имеет всероссийский масштаб, базируется в университете.
Халит Хаертынов: Проблема в том, что наступает холодное время года, грипп на носу и он может подпортить нам картину. Оба вируса поражают органы дыхания, сердечно-сосудистую систему: ведь инфаркты и инсульты часто возникают после тяжело перенесенного гриппа. Если человек от него вовремя не привился, то высока вероятность осложнений. Сейчас очень важно провести вакцинацию от гриппа, возможна микст-инфекция. Мы такого в Татарстане пока не видели, но это возможно. А гриппом и дети часто тяжело болеют.
Диана Абдулганиева: «В любом случае, когда медики в течение нескольких месяцев лечат только одну болезнь, какой бы сложной и различной в своих проявлениях она ни была, понимание приходит»
Прививаться ли от ковида российской вакциной? А лекарство нашли эффективное? Возможно ли повторное заражение?
Халит Хаертынов: Ничего более удачного, чем вакцины для профилактики инфекционных заболеваний, еще не придумано. Что касается эффективности, надо исходить из того, что вакцина была создана в уважаемом институте им. Гамалеи, который имеет колоссальный опыт по наработке аналогичных вакцин. Я надеюсь, что она будет эффективной. Говорю «надеюсь», потому что пока мы еще не имеем результатов широкомасштабного ее применения. К сожалению, возможно и повторное заражение — как и при любом инфекционном заболевании. Не у всех антитела сохраняются, все зависит от напряженности иммунитета. Но речь не идет о массовых повторных случаях, таких единицы. Во всяком случае, в Татарстане пока такого не было зафиксировано.
Что касается лечения, появляются новые препараты. Но золотой пилюли не существует.
Диана Абдулганиева: Мы пользуемся федеральными методическими рекомендациями по лечению COVID-19. Сейчас мы работаем по версии 8.1 от 1 октября 2020 года. Эти подходы видоизменялись, модифицировались по ходу того, как менялось наше понимание этой инфекции.
Эффективность лечения всегда зависит от нескольких факторов. Во-первых, это своевременность обращения пациента, постановки диагноза и начала терапии, а также форма течения болезни: легкая, средняя, тяжелая. В любом случае, когда медики в течение нескольких месяцев лечат только одну болезнь, какой бы сложной и различной в своих проявлениях она ни была, понимание приходит. Для врачей свойственно учиться, и медицинский университет приложил огромные усилия для формирования циклов обучения врачей. Среди медиков паники нет совершенно, потому что заболевание имеет четко очерченное естественное течение. Когда видим, на каком из этапов находятся пациенты, мы понимаем, какую комбинацию препаратов (как правило, это не один и не два), необходимо применить здесь и сейчас.
Александр Визель: Но посмотрите, что творится с населением! Оно занимается еще и самолечением. Как бы мы, врачи, ни боролись с этим, все равно почти каждый человек начинает что-то делать, пить какие-то лекарства. Часто в WhatsApp пересылают сообщения вроде «Как это тебе не назначили антибиотики? Ты не думай, никого не слушай, купи два антибиотика и начинай их пить. Обязательно начни гормоны». Но есть же понятие «терапевтическое окно»: когда какое лекарство действует. Нужны гормоны? Да, нужны, но не в первый день. Нужны антибиотики? Да, в первую очередь, в реанимации, но никак не дома. Против вируса они не действует.
К тому же путают два документа: кроме рекомендаций 8.1, о которых сказала Диана Ильдаровна, есть второй документ — документ лечения ОРВИ в период COVID-19. Оттуда заимствуют какие-то схемы, пересылают в WhatsApp, начинают рекомендовать их знакомым. Мы должны действовать по 8.1, это очень важно. С первого дня эпидемии меня волнуют юридические вопросы телемедицины. На сегодняшний день юридически мы, специалисты, можем работать только в поле под названием «второе мнение». То есть вы можете через юридическую компанию отправить мне или другому врачу свои документы и получите заключение по ним, но это будет не медицинской консультацией, а заключением эксперта по вашим документам.
Айнагуль Баялиева: Я бы очень пожелала людям, которые еще не болеют, чтобы они береглись и ни в коем случае не думали, что они здоровы и не могут заболеть или не могут заболеть их близкие. Очень хочется, чтобы люди не занимались самолечением, доверяли больше врачам: в реанимации самые сложные случаи вследствие того, что люди не сразу обращаются за медицинской помощью.
Алексей Созинов: «Если вы считаете, что вам все нипочем, будете ходить везде без маски, получать инфекцию со всех сторон, возможно, даже нескольких штаммов, то рискуете заболеть очень серьезно»
Если я заболею, большие шансы оказаться в реанимации?
Диана Абдулганиева: Половина заболевших COVID-19 ничего не почувствуют, без симптомов. 80% от другой половины заболевших перенесут заболевание в легкой форме, как обычную вирусную инфекцию. У них может болеть голова, мышцы и глазные яблоки, першить в горле, насморк, все это относительно быстро заканчивается. И только у оставшихся 20% от половины зараженных может развиться поражение легких и сопутствующие осложнения. Есть факторы риска: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, онкологические опухоли, трансплантированные органы. У таких людей есть нарушения на уровне клеточного иммунитета. Когда вирус попадает в организм человека, первый, кто встанет на борьбу с ним — клеточный иммунитет, макрофаги-фагоциты. Это наши сторожа. Если пациент принимает препараты, угнетающие иммунитет, например, для лечения онкологии и после трансплантации органов, он попадает в группу риска.
А вообще инфекционный процесс — это война микро- и макроорганизмов. Как она сложится, зависит от того, насколько будет стойким дух человек, который узнал, что у него положительный результат теста на коронавирус, насколько сильным у него будет настрой на победу. Мы все чаще встречаем пациентов, которые говорят: «Да, у меня COVID-19, но я готов лечиться и делать все, как скажете». Он готов выздороветь, у него будет все хорошо. А если человек пугается, у него начинается паника, он начинает искать разные схемы лечения, то борьба макро- и микроорганизмов будет гораздо сложнее. Эмоциональная готовность человека вступить в бой с инфекцией очень важна.
Алексей Созинов: Для прогноза течения болезни очень важна вирусная нагрузка. От того, насколько много вы получите инфекционных агентов, зависит течение заболевания. Если вы считаете, что вам все нипочем, будете ходить везде без маски, получать инфекцию со всех сторон, возможно, даже нескольких штаммов, то рискуете заболеть очень серьезно.
Диана Абдулганиева: Айнагуль Жолдошевна курирует самых тяжелых больных, в том числе реаниматологов. Они получают колоссальную вирусную нагрузку в момент интубации, когда все, что у пациента скопилось в дыхательных путях, выходит наружу. Были исследования, сколько вируса попадает на средства индивидуальной защиты реаниматолога, где самые уязвимые места… Поэтому когда заболевают врачи, мы сразу понимаем, что они получили огромную порцию вируса в момент встречи с пациентом. Каждый из нас каждый день бывает контактным бессчетное количество раз. Но в эти моменты мы все находимся в масках.
Александр Визель: «Вообще масочно-перчаточный режим должен быть в жестком правовом поле. Помните, недавно была история, когда девушка в театре на Таганке устроила скандал, не желая надевать маску?»
Панацея ли маски? А перчатки надо носить?
Алексей Созинов: Да, можно заболеть и в маске, но вероятность этого гораздо ниже и течение болезни будет гораздо легче, потому что к вам меньше попадет вируса. Стоит ли отказываться от такой защиты, потому что «некрасиво» или «очки потеют»? Эпидпроцесс идет: есть источник, есть восприимчивая сторона и есть пути передачи. Каждый отдельный человек не может влиять на источник инфекции — он везде. Но он может влиять на пути передачи, соблюдая социальную дистанцию, пользуясь масками и перчатками и не посещая массовые мероприятия.
Конечно, речь не идет о 100% защите, но то, что есть эффект, — безусловно. Нужна преграда перед дыхательными путями, и она должна быть свежей, чистой, не влажной. Вот и все. Ко мне много раз подходили люди с вопросом, как правильно надевать маски, какой стороной, беленькой ли, синенькой, куда направлены складочки. Я всегда говорю, что в конечном итоге это не имеет никакого значения — самое главное, чтобы маска была свежая. Если она увлажненная, она сработает не в плюс, а в минус. Если вы ее надели, сняли, поносили в сумочке или в кармане, а потом еще несколько раз надели, это тоже будет работать в минус. Нецелесообразность этого четко должны все понимать. Если воспринимать маску как ответ полицейскому «отвяжитесь от меня», то пожалуйста. Но надо понимать, что только свежей маской вы и себя защищаете, и других.
Александр Визель: Часто можно увидеть красивых девушек модельной внешности в масках с одним клапаном. У меня несколько друзей в Америке, там считается, что на такую маску нужно сверху надевать одноразовую. Потому что клапан защищает только тебя, а выдыхаешь ты вирус. И те, кто ходят в маске с клапаном, защищают только себя. Есть маски с двумя клапанами — они туда-сюда воздух фильтруют.
А вообще масочно-перчаточный режим должен быть в жестком правовом поле. Помните, недавно была история, когда девушка в театре на Таганке устроила скандал, не желая надевать маску? Нужно обязать носить маски и перчатки юридически, тогда станет проще действовать и Росгвардии, и водителям автобуса, и в театре. Что касается перчаток, есть исследования, сколько раз за день люди касаются рукой носа. Я иду с сыном в магазин в маске и перчатках, мы оттуда выходим, выбрасываем и маски, и перчатки, обрабатываем руки антисептиком и только после этого я берусь за руль.
Халит Хаертынов: Инфекция может передаваться и контактным путем, поэтому масочно-перчаточный режим будет более эффективным, чем только масочный.
Владимир Жаворонков: «На мой взгляд, вирус еще слабо изучен, чтобы делать какие-то выводы. Последствия ковида мы будем рассматривать под микроскопом еще долгие годы»
Если маски не спасли, сразу бежать на КТ?
Александр Визель: Я бы очень хотел предостеречь от этого. Действительно, есть телепередачи, на которых «эксперты» говорят, что каждый должен иметь в кармане 5 тысяч, чтобы при первом насморке срочно делать компьютерную томографию. Сегодня каждый — «специалист» по COVID-19. В результате приходят больные с тремя КТ за неделю! Это опасно, так можно просто-напросто получить лучевую болезнь.
Халит Хаертынов: Методы диагностики разные. В основном используется обнаружение РНК вируса методом ПЦР. Но, к сожалению, не всегда этот метод дает положительные результаты даже при явной клинике этого заболевания и это необходимо учитывать при постановке диагноза. Нельзя сбрасывать со счетов вопросы эпидемиологии: если кто-то из членов семьи пациента заболел COVID-19, скорее всего и у других членов будет та же самая инфекция даже при отрицательном результате ПЦР. Но и КТ точно не нужно проводить всем подряд, особенно на ранних стадиях заболевания. В любом случае все вопросы, связанные и с лечением, и с диагностикой, должен решать врач.
Александр Визель: Нужно учитывать особенности организма в целом. Есть примеры, когда пациент присылает компьютерную томограмму, на которой только чуть-чуть что-то видно (изменения в легких, — прим. ред.). Я прошу сдать анализы, а там показатели С-реактивного белка (это индикатор уровня воспаления, — прим. ред.) 160 при норме 5! Значит, завтра мы на КТ увидим тотальную тень. Так что, скорость поражения легких, как и других органов, очень сильно зависит от реактивности организма.
Айнагуль Баялиева: «Сложность инфекции в том, что приходится изолированно лечить пациентов, и в том, что людям, которые оказывают медицинскую помощь, действительно тяжело — физически, потому что они одеты в специальную форму»
И каковы последствия? Если у пациента сильное поражение легких, все, это инвалид?
Александр Визель: Главный вопрос: есть ли фиброз (образование в легких рубцовой ткани, приводящее к нарушениям дыхательной функции, — прим. ред.)? И мне на этот вопрос не может ответить даже Сергей Николаевич Авдеев, главный пульмонолог страны, который с первого дня в «красной зоне» работает. Да, после тяжелого COVID-19 в легких остаются большие плотные тени, но фиброз ли это, мы узнаем только через год. Бывает, что такие области светлеют и проходят.
Диана Абдулганиева: Кроме легких, у COVID-19 есть еще ряд органов-мишеней. Самым распространенным и имеющим инвалидизирующие последствия является тромбовоспаление. У пациента с COVID-19 как в артериальных, так и в венозных сосудах могут формироваться тромбы. В первом случае могут поражаться миокард сердца — происходит инфаркт, и артериальные сосуды мозга — инсульт. Таких пациентов мы видели: обычно это те, кто выписывался после COVID-19 и не проводил продленную — до 45 дней — профилактику антикоагулянтами (препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов, — прим. ред.). Начиная с седьмой версии рекомендаций мы обязательно их прописываем пациентам из группы риска. Это инвалидизирующие осложнения: человек после инфаркта и инсульта очень долго восстанавливает трудоспособность, если вообще сможет ее восстановить. Поэтому очень важно после выписки прислушиваться к рекомендациям врачей. К тому же пациенты после стационара не уходят в никуда: у них открытый больничный лист.
Александр Визель: Люди после выписки очень переживают. Мол, меня выписали, а у меня температура 37,1 и слабость. Я сам перенес ковид, у меня антитела появились. Я слабость и температуру чувствовал месяц! Перед тем, как читать лекцию, я должен был 15 минут полежать и выпить кофе. Потом все прошло. Надо быть готовым, что такие симптомы могут сохраняться долго после того, как болезнь уже ушла.
Диана Абдулганиева: Что касается других последствий, то нарушение репродуктивной способности не доказано, но что касается ментальных и психологических отклонений — есть определенная тропность вируса (поражающая способность, — прим. ред) к центральной и периферической нервной системе. Описано такое состояние, как нейроковид — оно проявляется в остром периоде болезни, но потом, по ходу реабилитации достаточно успешно регрессирует.
Айнагуль Баялиева: Как и любая болезнь, COVID-19 имеет осложнения и особенности. Осложнения общеизвестны: это дыхательная недостаточность и сепсис. А сложность инфекции в том, что приходится изолированно лечить пациентов, и в том, что людям, которые оказывают медицинскую помощь, действительно тяжело — физически, потому что они одеты в специальную форму.
Халит Хаертынов: Тяжелые случаи в основном ассоциируются с возрастом. Чем старше пациент, тем чаще развиваются осложнения, летальность выше. Доля детей с COVID-19 в структуре общей заболеваемости невысока: около 4-6%. К счастью, у них заболевание в основном протекает в очень легкой форме.
Александр Визель: «Представляете, что будет со страной, если все еще четыре месяца будут дома сидеть?»
Тогда почему Москва перевела школы на удаленку? Может, в Татарстане тоже так надо?
Владимир Жаворонков: Это вотчина Роспотребнадзора и руководителей образовательных учреждений. Кроме того, есть очень четкие установки, в каких обстоятельствах класс уходит на карантин — это не экстремальное мероприятие.
Айнагуль Баялиева: Распространение инфекции уже идет, роспуск школьников по домам его не остановит.
Алексей Созинов: Мы учимся жить с этой инфекцией. Исходить из соображений, что мы сейчас запремся в домике, а потом выйдем в новом чистом мире, — полная утопия. Остановить жизнь нельзя, иначе будут и экономические, и психологические последствия. Надо учитывать и оперативные последствия принятых решений. Есть даже информация, что в Москве в связи с объявленным карантином для школьников заметен рост покупок турпутевок, например.
Владимир Жаворонков: К тому же с момента начала учебного года мы не фиксируем значительного всплеска госпитализированных детей с COVID-19. Это очень хороший индикатор. А в ряде научных работ есть вообще изрядная доля сомнений в том, что бессимптомные носители заразны.
Алексей Созинов: Это как раз вопрос о вирусной нагрузке: у бессимптомных она очень маленькая, они не чихают, ни кашляют.
Александр Визель: У меня дети учатся в школе, там у родителей одного из детей обнаружили ковид. Ребенка забрали на карантин, но несмотря на то что он контактировал с заболевшим, а весь класс тесно общался с ним, никто больше не заболел. Так что возможность передачи COVID-19 через детей под вопросом.
Алексей Созинов: «Простых решений нет, нужно время и солидарные действия власти, общества и каждого человека»
Что делать бизнесу? Распускать всех на «дистант»?
Александр Визель: Конечно, если речь идет, например, об айтишниках, которые могут и дистанционно работать, то пусть сидят дома. В остальных случаях, даже если произошло заражение, распускать людей надо не на месяц-два, а на срок инкубационного периода — 14 дней. Представляете, что будет со страной, если все еще четыре месяца будут дома сидеть?
Алексей Созинов: Все равно тяжелые формы COVID-19 не у пожилых людей — редкость. Поэтому особое внимание должно быть к людям пожилого и старческого возраста. И распускать по домам нужно не столько айтишников, сколько пожилых. Много говорится про шведскую модель, ее пытаются показать как очень привлекательную, но с другой стороны сильна точка зрения, что шведы предали своих стариков. И это тоже правда, потому что в Швеции пожилых людей умерло в разы больше, чем в соседних Финляндии и Норвегии при похожем уровне распространения инфекции.
Владимир Жаворонков: На мой взгляд, вирус еще слабо изучен, чтобы делать какие-то выводы. Мы фиксируем контагиозные случаи, когда человек пообщался час с носителем и быстро заболел, а бывает, что супруга весь карантин находится рядом с заболевшим мужем и не болеет сама. Это очень интересно с точки зрения науки, я думаю, что последствия COVID-19, особенности этой инфекции мы будем рассматривать под микроскопом еще долгие годы.
Алексей Созинов: Людям свойственно надеяться на волшебное решение проблемы. Но мне очень нравится высказывание, что у каждого сложного, запутанного, проблемного вопроса есть простой, ясный… и неправильный ответ. Это буквально про COVID-19. Простых решений нет, нужно время и солидарные действия власти, общества и каждого человека.
Читать далее...
«Это война микро- и макроорганизмов. Как она сложится, зависит от того, насколько будет стойким дух человека, который узнал, что у него положительный результат теста на коронавирус», — говорят участники круглого стола, организованного «БИЗНЕС Online» и Казанским медуниверситетом. Ведущие инфекционисты и пульмонологи Татарстана рассказали, заразны ли бессимптомные носители, распускать ли компаниям всех сотрудников по домам и почему переболевшим COVID-19 опасно расслабляться даже после выздоровления.
«БИЗНЕС Online» и КГМУ пригласили ведущих инфекционистов и пульмонологов Татарстана к откровенному разговору о COVID-19
Участники круглого стола:
- Диана Абдулганиева — главный терапевт РТ, шеф терапевтической клиники РКБ, заведующая кафедрой госпитальной терапии КГМУ.
- Айнагуль Баялиева — главный анестезиолог РТ, шеф клиники анестезиологии и реанимации РКБ, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии КГМУ.
- Александр Визель — главный пульмонолог РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ.
- Владимир Жаворонков — замминистра здравоохранения РТ, начальник управления здравоохранения Казани.
- Халит Хаертынов — главный инфекционист РТ, доцент кафедры детских инфекций КГМУ.
Модераторы дискуссии: Алексей Созинов — ректор Казанского государственного медицинского университета, Рашид Галямов — издатель «БИЗНЕС Online».
Владимир Жаворонков: «Мы переживаем очень серьезную ситуацию: COVID-19 развивается вместе с другими ОРВИ на волне их сезонного подъема»
Как развивается Covid-19? Мы выходим на вторую волну, которая сильнее первой?
Владимир Жаворонков: Термин «вторая волна» сегодня ставится под вопрос, наши коллеги из Роспотребнадзора просят отойти от него…
Халит Хаертынов: Я согласен. Когда мы можем говорить о второй волне? Когда закончилась первая. Но она ведь не заканчивалась: инфекция никуда не исчезала даже летом.
Владимир Жаворонков: Мы переживаем очень серьезную ситуацию: COVID-19 развивается вместе с другими ОРВИ на волне их сезонного подъема. Работу осложняет необходимость диагностики ОРВИ, вызванных другими вирусами, а также экзальтированность населения, когда любой подъем температуры априори рассматривается как COVID-19. Идут массовые обращения к врачам. Если раньше все спокойно переживали температуру 37,5-38 дома, понимая, что это обычная респираторная инфекция, сегодня по таким случаям происходит очень много вызовов, что резко увеличивает нагрузку и на амбулатории, и на стационары, и на службу скорой помощи.
Халит Хаертынов: Я не могу сказать, что вирулентность падает. Со временем она действительно должна снизиться, но мы пока этого не видим. COVID-19 — особая инфекция. По идее, он, как и любое другое заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, должен иметь сезонность. Но что мы увидели за эти полгода? Инфекция началась весной, продолжилась в летние месяцы (причем пик пришелся на май-начало июня), потом было некое снижение, а сейчас снова подъем заболеваемости. Это логично, потому что наступило холодное время, когда традиционно идет всплеск респираторных инфекций. То, что эпидемия длится так долго, сценарий для нас неожиданный. Первоначальные прогнозы были, что через два-три месяца, когда солнце появится и потеплеет, инфекция закончится. Эпидемия гриппа, например, не продолжается более двух месяцев. Нечто подобное мы ожидали и от коронавируса. Но этого, к сожалению, не произошло.
Халит Хаертынов: «Что касается лечения, появляются новые препараты. Но золотой пилюли не существует»
Когда это все закончится?
Халит Хаертынов: Есть различные прогнозы. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко допускает, что эпидемия продлится год, значит речь идет о ее окончании в феврале–марте 2021. Но есть и другие мнения, согласно которым пандемия COVID-19 продлится несколько лет. Мы пока не можем ответить на вопрос, когда достигнем пика: он может произойти через неделю, месяц, два месяца…
Диана Абдулганиева: Если мы исходно считали, что это больше легочная инфекция, то сейчас понимаем, что она поражает внутренние органы: и сердечно-сосудистую систему, и желудочно-кишечный тракт, и центральную, и периферическую нервную систему — мы все это наблюдаем у наших пациентов. Если раньше мы говорили о жизни после COVID-19, то сейчас рассуждаем уже о жизни вместе с коронавирусом.
Владимир Жаворонков: Мы научились понимать, диагностировать и лечить COVID-19. Опыта стало гораздо больше. Огромные усилия проводит КГМУ по обучению персонала, разворачиваются ситуационные центры, где проводятся виртуальные консилиумы. Развернуты провизорные госпитали, где идет постановка диагноза, и специализированные — так называемые ковидарии для лечения.
Алексей Созинов: Около 400 сотрудников КГМУ принимают непосредственнее участие в оказании медицинской помощи, причем 189 из них непосредственно связаны с работой временных инфекционных госпиталей. Большая армия — ординаторы обучающиеся, которые уже имеют диплом врача, многие из них проходят практическую подготовку на базе амбулаторных учреждений Казани. 393 студента работают в медучреждениях, в основном на должностях средних медицинских работников. Еще у 149 студентов в эти дни началась поликлиническая практика. Продолжают работать почти 300 волонтеров, штаб организации «Волонтеры-медики», которая имеет всероссийский масштаб, базируется в университете.
Халит Хаертынов: Проблема в том, что наступает холодное время года, грипп на носу и он может подпортить нам картину. Оба вируса поражают органы дыхания, сердечно-сосудистую систему: ведь инфаркты и инсульты часто возникают после тяжело перенесенного гриппа. Если человек от него вовремя не привился, то высока вероятность осложнений. Сейчас очень важно провести вакцинацию от гриппа, возможна микст-инфекция. Мы такого в Татарстане пока не видели, но это возможно. А гриппом и дети часто тяжело болеют.
Диана Абдулганиева: «В любом случае, когда медики в течение нескольких месяцев лечат только одну болезнь, какой бы сложной и различной в своих проявлениях она ни была, понимание приходит»
Прививаться ли от ковида российской вакциной? А лекарство нашли эффективное? Возможно ли повторное заражение?
Халит Хаертынов: Ничего более удачного, чем вакцины для профилактики инфекционных заболеваний, еще не придумано. Что касается эффективности, надо исходить из того, что вакцина была создана в уважаемом институте им. Гамалеи, который имеет колоссальный опыт по наработке аналогичных вакцин. Я надеюсь, что она будет эффективной. Говорю «надеюсь», потому что пока мы еще не имеем результатов широкомасштабного ее применения. К сожалению, возможно и повторное заражение — как и при любом инфекционном заболевании. Не у всех антитела сохраняются, все зависит от напряженности иммунитета. Но речь не идет о массовых повторных случаях, таких единицы. Во всяком случае, в Татарстане пока такого не было зафиксировано.
Что касается лечения, появляются новые препараты. Но золотой пилюли не существует.
Диана Абдулганиева: Мы пользуемся федеральными методическими рекомендациями по лечению COVID-19. Сейчас мы работаем по версии 8.1 от 1 октября 2020 года. Эти подходы видоизменялись, модифицировались по ходу того, как менялось наше понимание этой инфекции.
Эффективность лечения всегда зависит от нескольких факторов. Во-первых, это своевременность обращения пациента, постановки диагноза и начала терапии, а также форма течения болезни: легкая, средняя, тяжелая. В любом случае, когда медики в течение нескольких месяцев лечат только одну болезнь, какой бы сложной и различной в своих проявлениях она ни была, понимание приходит. Для врачей свойственно учиться, и медицинский университет приложил огромные усилия для формирования циклов обучения врачей. Среди медиков паники нет совершенно, потому что заболевание имеет четко очерченное естественное течение. Когда видим, на каком из этапов находятся пациенты, мы понимаем, какую комбинацию препаратов (как правило, это не один и не два), необходимо применить здесь и сейчас.
Александр Визель: Но посмотрите, что творится с населением! Оно занимается еще и самолечением. Как бы мы, врачи, ни боролись с этим, все равно почти каждый человек начинает что-то делать, пить какие-то лекарства. Часто в WhatsApp пересылают сообщения вроде «Как это тебе не назначили антибиотики? Ты не думай, никого не слушай, купи два антибиотика и начинай их пить. Обязательно начни гормоны». Но есть же понятие «терапевтическое окно»: когда какое лекарство действует. Нужны гормоны? Да, нужны, но не в первый день. Нужны антибиотики? Да, в первую очередь, в реанимации, но никак не дома. Против вируса они не действует.
К тому же путают два документа: кроме рекомендаций 8.1, о которых сказала Диана Ильдаровна, есть второй документ — документ лечения ОРВИ в период COVID-19. Оттуда заимствуют какие-то схемы, пересылают в WhatsApp, начинают рекомендовать их знакомым. Мы должны действовать по 8.1, это очень важно. С первого дня эпидемии меня волнуют юридические вопросы телемедицины. На сегодняшний день юридически мы, специалисты, можем работать только в поле под названием «второе мнение». То есть вы можете через юридическую компанию отправить мне или другому врачу свои документы и получите заключение по ним, но это будет не медицинской консультацией, а заключением эксперта по вашим документам.
Айнагуль Баялиева: Я бы очень пожелала людям, которые еще не болеют, чтобы они береглись и ни в коем случае не думали, что они здоровы и не могут заболеть или не могут заболеть их близкие. Очень хочется, чтобы люди не занимались самолечением, доверяли больше врачам: в реанимации самые сложные случаи вследствие того, что люди не сразу обращаются за медицинской помощью.
Алексей Созинов: «Если вы считаете, что вам все нипочем, будете ходить везде без маски, получать инфекцию со всех сторон, возможно, даже нескольких штаммов, то рискуете заболеть очень серьезно»
Если я заболею, большие шансы оказаться в реанимации?
Диана Абдулганиева: Половина заболевших COVID-19 ничего не почувствуют, без симптомов. 80% от другой половины заболевших перенесут заболевание в легкой форме, как обычную вирусную инфекцию. У них может болеть голова, мышцы и глазные яблоки, першить в горле, насморк, все это относительно быстро заканчивается. И только у оставшихся 20% от половины зараженных может развиться поражение легких и сопутствующие осложнения. Есть факторы риска: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, онкологические опухоли, трансплантированные органы. У таких людей есть нарушения на уровне клеточного иммунитета. Когда вирус попадает в организм человека, первый, кто встанет на борьбу с ним — клеточный иммунитет, макрофаги-фагоциты. Это наши сторожа. Если пациент принимает препараты, угнетающие иммунитет, например, для лечения онкологии и после трансплантации органов, он попадает в группу риска.
А вообще инфекционный процесс — это война микро- и макроорганизмов. Как она сложится, зависит от того, насколько будет стойким дух человек, который узнал, что у него положительный результат теста на коронавирус, насколько сильным у него будет настрой на победу. Мы все чаще встречаем пациентов, которые говорят: «Да, у меня COVID-19, но я готов лечиться и делать все, как скажете». Он готов выздороветь, у него будет все хорошо. А если человек пугается, у него начинается паника, он начинает искать разные схемы лечения, то борьба макро- и микроорганизмов будет гораздо сложнее. Эмоциональная готовность человека вступить в бой с инфекцией очень важна.
Алексей Созинов: Для прогноза течения болезни очень важна вирусная нагрузка. От того, насколько много вы получите инфекционных агентов, зависит течение заболевания. Если вы считаете, что вам все нипочем, будете ходить везде без маски, получать инфекцию со всех сторон, возможно, даже нескольких штаммов, то рискуете заболеть очень серьезно.
Диана Абдулганиева: Айнагуль Жолдошевна курирует самых тяжелых больных, в том числе реаниматологов. Они получают колоссальную вирусную нагрузку в момент интубации, когда все, что у пациента скопилось в дыхательных путях, выходит наружу. Были исследования, сколько вируса попадает на средства индивидуальной защиты реаниматолога, где самые уязвимые места… Поэтому когда заболевают врачи, мы сразу понимаем, что они получили огромную порцию вируса в момент встречи с пациентом. Каждый из нас каждый день бывает контактным бессчетное количество раз. Но в эти моменты мы все находимся в масках.
Александр Визель: «Вообще масочно-перчаточный режим должен быть в жестком правовом поле. Помните, недавно была история, когда девушка в театре на Таганке устроила скандал, не желая надевать маску?»
Панацея ли маски? А перчатки надо носить?
Алексей Созинов: Да, можно заболеть и в маске, но вероятность этого гораздо ниже и течение болезни будет гораздо легче, потому что к вам меньше попадет вируса. Стоит ли отказываться от такой защиты, потому что «некрасиво» или «очки потеют»? Эпидпроцесс идет: есть источник, есть восприимчивая сторона и есть пути передачи. Каждый отдельный человек не может влиять на источник инфекции — он везде. Но он может влиять на пути передачи, соблюдая социальную дистанцию, пользуясь масками и перчатками и не посещая массовые мероприятия.
Конечно, речь не идет о 100% защите, но то, что есть эффект, — безусловно. Нужна преграда перед дыхательными путями, и она должна быть свежей, чистой, не влажной. Вот и все. Ко мне много раз подходили люди с вопросом, как правильно надевать маски, какой стороной, беленькой ли, синенькой, куда направлены складочки. Я всегда говорю, что в конечном итоге это не имеет никакого значения — самое главное, чтобы маска была свежая. Если она увлажненная, она сработает не в плюс, а в минус. Если вы ее надели, сняли, поносили в сумочке или в кармане, а потом еще несколько раз надели, это тоже будет работать в минус. Нецелесообразность этого четко должны все понимать. Если воспринимать маску как ответ полицейскому «отвяжитесь от меня», то пожалуйста. Но надо понимать, что только свежей маской вы и себя защищаете, и других.
Александр Визель: Часто можно увидеть красивых девушек модельной внешности в масках с одним клапаном. У меня несколько друзей в Америке, там считается, что на такую маску нужно сверху надевать одноразовую. Потому что клапан защищает только тебя, а выдыхаешь ты вирус. И те, кто ходят в маске с клапаном, защищают только себя. Есть маски с двумя клапанами — они туда-сюда воздух фильтруют.
А вообще масочно-перчаточный режим должен быть в жестком правовом поле. Помните, недавно была история, когда девушка в театре на Таганке устроила скандал, не желая надевать маску? Нужно обязать носить маски и перчатки юридически, тогда станет проще действовать и Росгвардии, и водителям автобуса, и в театре. Что касается перчаток, есть исследования, сколько раз за день люди касаются рукой носа. Я иду с сыном в магазин в маске и перчатках, мы оттуда выходим, выбрасываем и маски, и перчатки, обрабатываем руки антисептиком и только после этого я берусь за руль.
Халит Хаертынов: Инфекция может передаваться и контактным путем, поэтому масочно-перчаточный режим будет более эффективным, чем только масочный.
Владимир Жаворонков: «На мой взгляд, вирус еще слабо изучен, чтобы делать какие-то выводы. Последствия ковида мы будем рассматривать под микроскопом еще долгие годы»
Если маски не спасли, сразу бежать на КТ?
Александр Визель: Я бы очень хотел предостеречь от этого. Действительно, есть телепередачи, на которых «эксперты» говорят, что каждый должен иметь в кармане 5 тысяч, чтобы при первом насморке срочно делать компьютерную томографию. Сегодня каждый — «специалист» по COVID-19. В результате приходят больные с тремя КТ за неделю! Это опасно, так можно просто-напросто получить лучевую болезнь.
Халит Хаертынов: Методы диагностики разные. В основном используется обнаружение РНК вируса методом ПЦР. Но, к сожалению, не всегда этот метод дает положительные результаты даже при явной клинике этого заболевания и это необходимо учитывать при постановке диагноза. Нельзя сбрасывать со счетов вопросы эпидемиологии: если кто-то из членов семьи пациента заболел COVID-19, скорее всего и у других членов будет та же самая инфекция даже при отрицательном результате ПЦР. Но и КТ точно не нужно проводить всем подряд, особенно на ранних стадиях заболевания. В любом случае все вопросы, связанные и с лечением, и с диагностикой, должен решать врач.
Александр Визель: Нужно учитывать особенности организма в целом. Есть примеры, когда пациент присылает компьютерную томограмму, на которой только чуть-чуть что-то видно (изменения в легких, — прим. ред.). Я прошу сдать анализы, а там показатели С-реактивного белка (это индикатор уровня воспаления, — прим. ред.) 160 при норме 5! Значит, завтра мы на КТ увидим тотальную тень. Так что, скорость поражения легких, как и других органов, очень сильно зависит от реактивности организма.
Айнагуль Баялиева: «Сложность инфекции в том, что приходится изолированно лечить пациентов, и в том, что людям, которые оказывают медицинскую помощь, действительно тяжело — физически, потому что они одеты в специальную форму»
И каковы последствия? Если у пациента сильное поражение легких, все, это инвалид?
Александр Визель: Главный вопрос: есть ли фиброз (образование в легких рубцовой ткани, приводящее к нарушениям дыхательной функции, — прим. ред.)? И мне на этот вопрос не может ответить даже Сергей Николаевич Авдеев, главный пульмонолог страны, который с первого дня в «красной зоне» работает. Да, после тяжелого COVID-19 в легких остаются большие плотные тени, но фиброз ли это, мы узнаем только через год. Бывает, что такие области светлеют и проходят.
Диана Абдулганиева: Кроме легких, у COVID-19 есть еще ряд органов-мишеней. Самым распространенным и имеющим инвалидизирующие последствия является тромбовоспаление. У пациента с COVID-19 как в артериальных, так и в венозных сосудах могут формироваться тромбы. В первом случае могут поражаться миокард сердца — происходит инфаркт, и артериальные сосуды мозга — инсульт. Таких пациентов мы видели: обычно это те, кто выписывался после COVID-19 и не проводил продленную — до 45 дней — профилактику антикоагулянтами (препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов, — прим. ред.). Начиная с седьмой версии рекомендаций мы обязательно их прописываем пациентам из группы риска. Это инвалидизирующие осложнения: человек после инфаркта и инсульта очень долго восстанавливает трудоспособность, если вообще сможет ее восстановить. Поэтому очень важно после выписки прислушиваться к рекомендациям врачей. К тому же пациенты после стационара не уходят в никуда: у них открытый больничный лист.
Александр Визель: Люди после выписки очень переживают. Мол, меня выписали, а у меня температура 37,1 и слабость. Я сам перенес ковид, у меня антитела появились. Я слабость и температуру чувствовал месяц! Перед тем, как читать лекцию, я должен был 15 минут полежать и выпить кофе. Потом все прошло. Надо быть готовым, что такие симптомы могут сохраняться долго после того, как болезнь уже ушла.
Диана Абдулганиева: Что касается других последствий, то нарушение репродуктивной способности не доказано, но что касается ментальных и психологических отклонений — есть определенная тропность вируса (поражающая способность, — прим. ред) к центральной и периферической нервной системе. Описано такое состояние, как нейроковид — оно проявляется в остром периоде болезни, но потом, по ходу реабилитации достаточно успешно регрессирует.
Айнагуль Баялиева: Как и любая болезнь, COVID-19 имеет осложнения и особенности. Осложнения общеизвестны: это дыхательная недостаточность и сепсис. А сложность инфекции в том, что приходится изолированно лечить пациентов, и в том, что людям, которые оказывают медицинскую помощь, действительно тяжело — физически, потому что они одеты в специальную форму.
Халит Хаертынов: Тяжелые случаи в основном ассоциируются с возрастом. Чем старше пациент, тем чаще развиваются осложнения, летальность выше. Доля детей с COVID-19 в структуре общей заболеваемости невысока: около 4-6%. К счастью, у них заболевание в основном протекает в очень легкой форме.
Александр Визель: «Представляете, что будет со страной, если все еще четыре месяца будут дома сидеть?»
Тогда почему Москва перевела школы на удаленку? Может, в Татарстане тоже так надо?
Владимир Жаворонков: Это вотчина Роспотребнадзора и руководителей образовательных учреждений. Кроме того, есть очень четкие установки, в каких обстоятельствах класс уходит на карантин — это не экстремальное мероприятие.
Айнагуль Баялиева: Распространение инфекции уже идет, роспуск школьников по домам его не остановит.
Алексей Созинов: Мы учимся жить с этой инфекцией. Исходить из соображений, что мы сейчас запремся в домике, а потом выйдем в новом чистом мире, — полная утопия. Остановить жизнь нельзя, иначе будут и экономические, и психологические последствия. Надо учитывать и оперативные последствия принятых решений. Есть даже информация, что в Москве в связи с объявленным карантином для школьников заметен рост покупок турпутевок, например.
Владимир Жаворонков: К тому же с момента начала учебного года мы не фиксируем значительного всплеска госпитализированных детей с COVID-19. Это очень хороший индикатор. А в ряде научных работ есть вообще изрядная доля сомнений в том, что бессимптомные носители заразны.
Алексей Созинов: Это как раз вопрос о вирусной нагрузке: у бессимптомных она очень маленькая, они не чихают, ни кашляют.
Александр Визель: У меня дети учатся в школе, там у родителей одного из детей обнаружили ковид. Ребенка забрали на карантин, но несмотря на то что он контактировал с заболевшим, а весь класс тесно общался с ним, никто больше не заболел. Так что возможность передачи COVID-19 через детей под вопросом.
Алексей Созинов: «Простых решений нет, нужно время и солидарные действия власти, общества и каждого человека»
Что делать бизнесу? Распускать всех на «дистант»?
Александр Визель: Конечно, если речь идет, например, об айтишниках, которые могут и дистанционно работать, то пусть сидят дома. В остальных случаях, даже если произошло заражение, распускать людей надо не на месяц-два, а на срок инкубационного периода — 14 дней. Представляете, что будет со страной, если все еще четыре месяца будут дома сидеть?
Алексей Созинов: Все равно тяжелые формы COVID-19 не у пожилых людей — редкость. Поэтому особое внимание должно быть к людям пожилого и старческого возраста. И распускать по домам нужно не столько айтишников, сколько пожилых. Много говорится про шведскую модель, ее пытаются показать как очень привлекательную, но с другой стороны сильна точка зрения, что шведы предали своих стариков. И это тоже правда, потому что в Швеции пожилых людей умерло в разы больше, чем в соседних Финляндии и Норвегии при похожем уровне распространения инфекции.
Владимир Жаворонков: На мой взгляд, вирус еще слабо изучен, чтобы делать какие-то выводы. Мы фиксируем контагиозные случаи, когда человек пообщался час с носителем и быстро заболел, а бывает, что супруга весь карантин находится рядом с заболевшим мужем и не болеет сама. Это очень интересно с точки зрения науки, я думаю, что последствия COVID-19, особенности этой инфекции мы будем рассматривать под микроскопом еще долгие годы.
Алексей Созинов: Людям свойственно надеяться на волшебное решение проблемы. Но мне очень нравится высказывание, что у каждого сложного, запутанного, проблемного вопроса есть простой, ясный… и неправильный ответ. Это буквально про COVID-19. Простых решений нет, нужно время и солидарные действия власти, общества и каждого человека.
Читать далее...